Durante i trattamenti antidepressivi il rischio di  indurre o o far emergere un disturbo bipolare è una delle principali preoccupazioni dello psichiatra. Dal punto di vista dell’osservazione clinica trasversale, cioè al momento della visita, le depressioni unipolari (cioè i disturbi caratterizzati eslusivamente da fasi depressive) e le depressioni bipolari (cioè i disturbi caratterizzati da fasi depressive alternate a fasi di eccitamento maniacale) sono tutt’altro che facili da distinguere.

Il citalopram è un antidepressivo appartenente alla classe degli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). E' la molecola più recente e, a detta di numerosi studi, la più selettiva e, di conseguenza, quella che presenta meno effetti collaterali.  Attualmente è il più potente inibitore dei recettori di serotonina in commercio, ma non agendo direttamente su di essi, quanto sul re-uptake del neurotrasmettitore, che rimanendo inibito mantiene più a lungo la serotonina a livello della fessura sinaptica.
Il citalopram dimostra una scarsa interazione con i recettori alfa-adrenergici, istaminergici e anticolinergici.Il farmaco viene rapidamente assorbito dopo somministrazione orale con il raggiungimento di livelli plasmatici massimi entro 2-4 ore dalla somministrazione e la biodisponibilità è praticamente completa. Presenta alcuni metaboliti attivi che, pur più deboli del composto di origine e con livelli plasmatici molto bassi, conservano la selettività di azione serotoninergica.
L’emivita plasmatica è di 36 ore circa e il legame proteico inferiore all’80%.
La farmacocinetica del citalopram è di tipo lineare, cioè il livello plasmatico aumenta proporzionalmente all’incremento della dose e non viene influenzato dall’età. Il raggiungimento dello steady state avviene in 1 settimana circa. E' indicato nel trattamento della depressione e del disturbo ossessivocompulsivo.
Ulteriori indicazioni riguardano gli altri disturbi collegati allo spettro serotoninergico, quali i disturbi della condotta alimentare,i disturbi del comportamento di tipo aggressivo o impulsivo, altri disturbi d’ansia (ad es., il disturbo da attacchi di panico), le disforie catameniali, le cefalee e il dolore cronico, ecc. Il range posologico del citalopram nella terapia della depressione è abitualmente compreso fra 20 e 40 mg/die. Nel disturbo ossessivocompulsivo il dosaggio tende a collocarsi nel range più elevato, mentre nel disturbo da attacco di panico la prescrizione iniziale dovrebbe aggirarsi intorno ai 10 mg/die, con incrementi graduali a discrezione del medico, sulla base della risposta clinica.
Gli effetti collaterali del farmaco, come per tutti gli SSRI, sono collegati all’incremento del tono serotoninergico: in acuto prevalgono effetti collaterali di tipo gastroenterico (nel 15-30% dei casi possono transitoriamente comparire nausea, iporessia, raramente gastralgie, vomito, diarrea o feci molli) ed effetti collaterali collegati all’azione della serotonina sul SNC (nel 10-15% dei casi possono transitoriamente comparire irritabilità,insonnia, sedazione, tremori, ecc.). Con minore frequenza compaiono fenomeni correlati all’azione della serotonina alivello vasale periferico, quali cefalea e sudorazione.
Nel trattamento cronico tendono a manifestarsi disturbi della sfera sessuale, soprattutto ritardo nel raggiungimento dell’orgasmo (talora sfruttato nel maschio nella curadell’eiaculazione precoce) e riduzione della libido. L’utilizzo del citalopram è controindicato in corso di contemporanea assunzione con farmaci inibitori delle monoaminossidasi(IMAO), in quanto sono state osservate reazioni gravi,talora letali.Il citalopram, come tutti gli SSRI, pur non dimostrando la collateralità cardiotossica diretta degli antidepressivi triciclici, deve essere utilizzato a dosaggio inizialmente ridotto e con attento monitoraggio clinico, per il rischio di transitoria risposta vasocostrittiva, individuo dipendente,nell’infarto miocardico acuto.
Sono state osservate modeste, ma significative variazioni dei livelli plasmatici di antidepressivi triciclici, diazepam, tolbutamide, cimetidinae warfarin di incerta significatività clinica.
I pazienti in trattamento con cimetidina devono ricevere un dosaggio dimezzato ed essere attentamente monitorati.
Livelli plasmatici di citalopram leggermente elevati sono stati osservati durante il trattamento con alcune fenotiazine (ades., levomepromazina), ma il dato non ha rilevanzaclinica.
I livelli plasmatici di litio dovrebbero essere controllati quando viene associato il citalopram o altri SSRI.Ulteriore cautela va utilizzata nell’associazione fra SSRI e altri farmaci ad azione sul sistema serotoninergico (ad es., precursori della serotonina, quali il 5- idrossitriptofano, altri antidepressivi di tipo serotoninergico, i sali di litio, ecc.) in quanto può, insoggetti predisposti, manifestarsi una sindrome serotoninergica. 

E' un farmaco antidepressivo inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) prescritto per il trattamento della depressione nei pazienti adulti, inclusa la depressione associata a sintomi di ansia. Fu introdotto nel mercato da Pfizer nel 1991.Sertralina cloridrato é il principio attivo.
La sertralina è principalmente usata per curare la depressione maggiore nei pazienti ambulatoriali adulti così come il Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), panico e disturbi di ansia sociale sia negli adulti che nei bambini. Nel 2007 fu l'antidepressivo più prescritto sul mercato al dettaglio negli Stati Uniti, con 29.652.000 prescrizioni.

L'efficacia della sertralina per la depressione è analoga a quella dei precedenti antidepressivi triciclici, ma i suoi effetti indesiderati sono molto meno pronunciati. Le differenze con gli antidepressivi più nuovi sono sottili e sono per la maggior parte limitate agli effetti collaterali. Studi indicano che la sertralina può lavorare meglio della Fluoxetina (Prozac) per alcuni sottotipi di depressione. La sertralina è altamente efficace per il trattamento degli attacchi di panico, ma la terapia cognitiva - comportamentale è il miglior trattamento per il disturbo ossessivo-compulsivo, abbinato o non con la somministrazione sertralina. Per fobia sociale e disturbo post-traumatico da stress (PTSD), la sertralina conduce solo a modesti miglioramenti.
L'esperienza clinica finora acquisita non consente di stabilire quale sia il momento più opportuno per passare da una terapia con altri SSRI, antidepressivi o farmaci indicati nel trattamento dei disturbi ossessivo-compulsivi ad una con Sertralina.
In questa fase, viene richiesta particolare cautela e vigilanza da parte del medico, soprattutto se si sostituisce un farmaco a lunga durata d'azione ( p.es. Fluoxetina [ Prozac ] ).
Il tempo di wash-out tra un SSRI ed un farmaco della stessa classe, non è stato ancora stabilito.
Come tutti i farmaci appartenenti alla classe degli antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina va somministrato con cautela nei pazienti che ricevano in concomitanza anticoagulanti, farmaci che influenzano l'aggregazione piastrinica ( FANS, Acido Acetilsalicilico [ Aspirina ], Ticlopidina [ Tiklid ], ecc. ) o altri farmaci che possono accrescere il rischio di sanguinamento.
Inoltre  va somministrato con cautela nei pazienti con precedenti disordini della coagulazione.
La Sertralina è ampiamente metabolizzata nel fegato.La Sertralina deve essere usata quindi con cautela nei soggetti con disturbi epatici. Se la Sertralina viene somministrata a pazienti con insufficienza epatica, devono essere adottati dosaggi più bassi e meno frequenti.
Nel corso degli studi clinici controllati con placebo condotti su volontari sani, la co-somministrazione di Zoloft e Litio [ Carbolithium ] non ha comportato alterazioni significative della farmacocinetica del Litio, ma ha determinato un incremento degli episodi di tremore nel gruppo che assumeva Zoloft, rispetto al gruppo in terapia con placebo, evidenziando una possibile interazione farmacodinamica. Quando Zoloft viene somministrato insieme ad altri farmaci che, come il Litio, possono agire attraverso meccanismi serotoninergici, i pazienti devono essere opportunamente monitorati.
L'uso concomitante di Sertralina ed alcol è sconsigliato.
Una volta ottenuta una risposta terapeutica soddisfacente, il proseguimento della terapia con la sertralina previene l'insorgenza di recidive o la comparsa a distanza di tempo di nuovi episodi depressivi.
Durante la terapia di mantenimento prolungato, ZOLOFT (sertralina) deve essere somministrato alle dosi terapeutiche più basse, con successivo aggiustamento posologico a seconda della risposta clinica. Quando si decide di interrompere il trattamento le dosi devono essere ridotte in modo graduale per minimizzare l’entità dei sintomi di astinenza.

 Effetti indesiderati gli eventi avversi manifestatisi con maggiore frequenza negli studi clinici per la depressione e i disturbi ossessivo-compulsivi sono riportati qui di seguito: Sistema nervoso autonomo: secchezza delle fauci, aumento della sudorazione; Sistema nervoso centrale e periferico: vertigini, tremore, contrazioni; Apparato gastrointestinale: diarrea / feci molli, dispepsia, nausea, costipazione, flatulenza, aumento dell'appetito; Sintomi psichiatrici: anoressia, insonnia, sonnolenza, nervosismo, sbadigli, difficoltà di concentrazione; Sistema riproduttivo: disfunzioni sessuali ( principalmente ritardo dell'eiaculazione negli uomini ); Generali: lombalgia; Disturbi metabolici e nutrizionali: senso di sete, lieve aumento della trigliceridemia e lieve diminuzione dell'uricemia; Apparato muscoloscheletrico: mialgia; Apparato respiratorio: rinite, faringite; Organi di senso: anormalità visive, tinnito, perversione del gusto; Apparato urinario: minzione frequente, disturbi della minzione.

Durante i test pre-marketing, ipomania o mania sono state segnalate nello 0.4% dei pazienti trattati con Zoloft. L'attivazione di mania / ipomania è stata riportata anche in una piccola percentuale di pazienti con disturbi affettivi maggiori in trattamento con altri antidepressivi o farmaci indicati nei disturbi ossessivo-compulsivi.

In alcuni pazienti trattati con Zoloft possono osservarsi significative perdite di peso; nei pazienti trattati in studi clinici controllati si sono osservate variazioni di minima entità ( massimo 1 kg ), mentre il placebo aveva indotto variazioni di minore entità. Solo in rari casi i pazienti hanno dovuto interrompere il trattamento a causa della perdita di peso.
Quando si interrompe bruscamente il trattamento possono comparire sintomi di astinenza.
Tali sintomi sono, in genere, lievi e di completa risoluzione e comprendono, ad esempio: insonnia, vertigini, sudorazione, palpitazioni, nausea, ansia, agitazione, irritabilità, parestesie e cefalea.

SEREUPIN

 
Principio attivo: paroxetina cloridrato emiidrato.
Paroxetina, nel trattamento dei disturbi depressivi, dimostra una efficacia comparabile a quella degli antidepressivi standard. Esiste anche una certa evidenza che paroxetina possa avere un valore terapeutico nei pazienti che non rispondono alla terapia standard. La somministrazione della dose al mattino non ha alcun effetto negativo sulla qualità o la durata del sonno.


Inoltre i pazienti, quando rispondono alla terapia con paroxetina, possono riportare un miglioramento del sonno. Risposta alla dose Negli studi a dose fissa la curva dose risposta si presenta piatta, non indicando un vantaggio in termini di efficacia nell'utilizzo di dosi più alte di quelle raccomandate.
Tuttavia esistono alcuni dati clinici che suggeriscono che incrementi successivi della dose possono essere di beneficio per alcuni pazienti. Efficacia a lungo termine L'efficacia a lungo termine di paroxetina nella depressione è stata dimostrata in uno studio di mantenimento di 52 settimane, con disegno atto a valutare la prevenzione delle ricadute: le ricadute nei pazienti trattati con paroxetina (20-40 mg al giorno) si verificavano nel 12% dei casi, in confronto al 28% dei casi nei pazienti che assumevano placebo. L'efficacia a lungo termine di paroxetina nel trattamento del disturbo ossessivo compulsivo è stata esaminata in tre studi di mantenimento di 24 settimane, con disegno atto a valutare la prevenzione delle ricadute.
Si raccomanda di somministrare la paroxetina una volta al giorno, al mattino con del cibo.
Le compresse devono essere deglutite piuttosto che masticate. La sospensione orale viene fornita con un bicchierino dosatore, per l'assunzione della dose prescritta (5 ml di sospensione contengono 10 mg di paroxetina).
In generale, il miglioramento nei pazienti inizia dopo una settimana, ma può divenire evidente solo dalla seconda settimana di terapia. Come per tutti i farmaci antidepressivi, il dosaggio deve essere rivisto e aggiustato se necessario entro le prime tre - quattro settimane dall'inizio della terapia ed in seguito come ritenuto clinicamente appropriato. In alcuni pazienti, che hanno una risposta insufficiente alla dose di 20 mg, la dose può essere aumentata gradualmente fino ad un massimo di 50 mg al giorno, con aumenti graduali di 10 mg, in base alla risposta del paziente. I pazienti con depressione devono essere trattati per un periodo sufficiente di almeno sei mesi per assicurarsi che siano liberi da sintomi.
DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
La dose raccomandata è di 40 mg al giorno.
I pazienti devono iniziare con una dose di 20 mg al giorno e la dose può essere aumentata gradualmente, con aumenti di 10 mg sino alla dose raccomandata.
Se dopo alcune settimane si osserva una risposta insufficiente alla dose raccomandata, alcuni pazienti possono trarre beneficio dall'aumento graduale del dosaggio fino ad un massimo di 60 mg al giorno. I pazienti con disturbo ossessivo compulsivo devono essere trattati per un periodo sufficiente per 1 assicurarsi che siano liberi da sintomi.
Tale periodo può essere di diversi mesi o anche più lungo
INFORMAZIONI GENERALI SINTOMI DA SOSPENSIONE OSSERVATI IN SEGUITO AD INTERRUZIONE DEL TRATTAMENTO CON PAROXETINA
Si deve evitare un'interruzione brusca del trattamento Il regime a riduzioni graduali della posologia usato negli studi clinici ha utilizzato un decremento progressivo del dosaggio giornaliero pari a 10 mg ad intervalli settimanali. Se si dovessero manifestare, a seguito della riduzione della dose o al momento della interruzione del trattamento, sintomi non tollerabili, si può prendere in considerazione il ripristino della dose prescritta in precedenza.
Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale.
SUICIDIO/IDEAZIONE SUICIDARIA
La depressione è associata ad aumento del rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio.
Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa.
Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento.
E' esperienza clinica in generale con tutte le terapie antidepressive che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento. Altre patologie psichiatriche per le quali la paroxetina è prescritta possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario.
Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore.
Quando si trattano pazienti con altri disturbi psichiatrici si devono pertanto osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore. Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell'inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento.
MANIA

Come con tutti gli antidepressivi, la paroxetina deve essere usata con cautela in pazienti con anamnesi positiva per mania. La paroxetina deve essere sospesa in tutti i pazienti che entrano in una fase maniacale.

                                                                                                         25 gennaio 2010