Vincenzo MANNA

Medico, Psicoterapeuta, Specialista in Neurologia, Specialista in Psichiatria, Dirigente Responsabile del Centro di Salute Mentale di Genzano di Roma, Docente di Neurologia nel Corso di Laurea in Logopedia dell’Università degli Studi “La Sapienza” di Roma

In medicina il rapporto tra urgenza, intervento medico e ricovero ospedaliero è logico ed accettato. In psichiatria e nella medicina delle dipendenze la proposta di ricovero va sempre ponderata, considerando che non sempre è accettato da paziente, nonché il carico di valenze negative che esso può assumere nella storia individuale del soggetto. Quando le condizioni psicopatologiche del soggetto sono di gravità tale da necessitare di un’urgente terapia o di un’urgente proposta di ricovero in ambiente ospedaliero, il medico può trovarsi di fronte ad un deciso rifiuto del paziente, che manifesta scarsa o nessuna coscienza di malattia. È in tali evenienze che il medico s’imbatte nelle problematiche del Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO).

Nel determinare la necessità di un ricovero, in regime di TSO, possono giocare un ruolo di rilievo diversi fattori sociali, oltre alla gravità sintomatologica. Infatti, è stato osservato che non è la gravità del quadro psicopatologico la principale caratteristica del paziente in TSO.

Il fallimento delle capacità di contenimento del soggetto, in un ambiente familiare e/o microsociale con scarsa accettazione della disabilità del paziente, sembra direttamente correlato al ricovero coatto.

Nella gestione del paziente, con problemi psichici, è importante operare provvedimenti volti ad un miglioramento dell'adattamento sociale del soggetto, sia attraverso un adeguato trattamento psicofarmacologico, sia con interventi di supporto psicosociale, in modo da assicurare una continuità assistenziale, al soggetto ed alla sua famiglia.

Interventi di questo tipo, nell'ambito dei quali il medico di famiglia, il medico dei servizi territoriali e lo psichiatra possono svolgere un ruolo di rilievo in reciproca collaborazione, possono prevenire il TSO, provvedimento che spesso ha effetti destruenti nella vita dei pazienti e del loro ambiente sociale, in modo da programmare un eventuale ricovero volontario, che preservi la continuità di gestione del paziente anche in caso di recidiva. La crescita organizzativa dei servizi psichiatrici territoriali, avvenuta negli ultimi anni, ha contribuito alla diminuzione dei TSO, operando un maggiore filtro ed una mediazione nei ricoveri ospedalieri, con interventi preventivi in caso d'urgenza, finalizzati ad ottenere possibilità contenitive extraospedaliere o il consenso del paziente all'eventuale degenza. La legge 180/78 ha prodotto il superamento della precedente legislazione che si fondava su di un concetto custodialistico e di pericolosità del malato di mente. Tale cambiamento ha permesso di elaborare un nuovo concetto di ricovero coatto, che è un provvedimento non più difensivo da parte dell'ambiente, ma uno strumento terapeutico per il paziente, in situazioni d'urgenza, che non possono essere gestite diversamente.

All'art. 34 della legge 833/78, che ha recepito la legge 180/78, è stabilito che il medico, dopo aver eseguito ogni tentativo di convincimento del paziente, può richiedere il ricovero contro la volontà del malato se si incorre nelle seguenti tre condizioni:

– esistenza d'alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti provvedimenti     terapeutici;

– non accettazione di tali provvedimenti da parte del paziente;

– assenza delle condizioni e delle circostanze che consentono di adottare tempestivamente idonee misure sanitarie extraospedaliere.

Il provvedimento di TSO è adottato in base ad una proposta motivata, di un medico che ha visitato il paziente (art. 33 della legge 180/78), redatta in triplice copia (una copia è per il reparto psichiatrico, una copia è per il Sindaco ed una copia per il Giudice Tutelare). Si propone il TSO in modo consono all'attuale legislazione e motivato, con chiara descrizione sintomatologica delle condizioni psicopatologiche del paziente. Nella compilazione della certificazione è preferibile, non indicare semplici definizioni diagnostiche, ma offrire notizie cliniche relative al paziente e la descrizione delle condizioni del soggetto e delle circostanze rilevate, così da rispettare il concetto di "proposta motivata" propria della certificazione stessa. Tali condizioni e circostanze, che rendono necessario il provvedimento costituiscono una diagnosi di stato che va oltre la patologia psichica di cui è affetto il paziente e può essere comune a varie categorie diagnostiche dalla schizofrenia, ai disturbi dell'umore, dalla dipendenza da sostanze alla sindrome astinenziale da alcool, ecc. La proposta di TSO deve essere convalidata dal medico dell'Unità Sanitaria Locale (USL) competente per territorio (art. 34 della legge 180/78). In genere è a ciò preposto un medico del Servizio Psichiatrico o della Direzione Sanitaria dell'ospedale ove si trova il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) competente. Il provvedimento di TSO è disposto dal Sindaco con l'incarico d'autorità sanitaria locale (art. 35). Al di fuori degli orari d'ufficio è in genere attiva una reperibilità del Sindaco stesso o degli assessori delegati alla firma, al fine di rendere esecutiva l'ordinanza in tempi brevi. Tale ordinanza del Sindaco permette d'intervenire anche contro la volontà del paziente con l'intervento diretto della forza pubblica (vigili urbani). Il ricovero avviene esclusivamente presso il SPDC competente per territorio. In eventuale mancanza di posti letto nel SPDC competente è data facoltà di espletare il ricovero presso il SPDC più vicino. Tale TSO, della durata di sette giorni, può essere prorogato o revocato per richiesta del dirigente del servizio psichiatrico. La legge prevede che il malato stesso, o chiunque altro, può presentare ricorso contro il provvedimento di TSO, rivolgendosi al Giudice Tutelare del Tribunale competente. Data l'eterogeneità dell'organizzazione locale dei servizi sanitari, è comunque necessario che ogni medico sia a conoscenza delle modalità più spedite e funzionali d'esecuzione del TSO nel proprio territorio. E' opportuno conoscere il modo di prendere contatto in qualsiasi ora della giornata il medico che è preposto a convalidare la proposta ed il Sindaco o il funzionario che lo sostituisce, che emetterà l'ordinanza. Dalla lettura di queste indicazioni potrebbe sembrare che il TSO sia un provvedimento notevolmente farraginoso, quando invece la realtà è rappresentata da situazioni in cui è necessaria una tempestiva operatività. In genere, comunque, dopo aver redatto la proposta di TSO, il medico può rivolgersi direttamente agli operatori della polizia municipale, forza pubblica alle dirette dipendenze del sindaco, che possono fungere da raccordo tra i vari soggetti coinvolti nell'espletamento del provvedimento ed intervenire nel caso in cui si debba operare con forza contro la volontà del paziente. Il medico dovrà, in ogni modo, preoccuparsi del versante sanitario, come tentare di recuperare la collaborazione del paziente, bloccare il posto letto in SPDC o reperire i mezzi per il trasporto del paziente (possibilmente un'ambulanza con presenza d'operatori sanitari). Per necessari interventi urgenti a domicilio o comunque al di fuori degli SPDC, in attesa dell'espletamento della procedura di TSO, viene invocato lo stato di necessità. La notifica e l'esecuzione di un'ordinanza non si configurano sul piano giuridico come atti sanitari e, pertanto, il personale di cui il Sindaco si deve avvalere per l'esecuzione del provvedimento non può essere individuato in via prioritaria o esclusiva fra il personale sanitario. D'altra parte però il ruolo del servizio psichiatrico territoriale deve essere inteso come adempimento di quei doveri sanitari, che non vengono meno durante l'esecuzione di un'ordinanza e la cui omissione si può configurare quale reato di omissione di soccorso. La presenza di personale, di detto servizio, durante tutta la durata della procedura è obbligatoria e trova il proprio fondamento nell'ambito più generale dell'assistenza di un malato. Durante l'esecuzione di un'ordinanza il personale sanitario continua ad essere titolare di un ruolo tecnico, finalizzato alla tutela della salute del paziente sottoposto al provvedimento, all'adozione delle modalità più idonee al rispetto ed alla cura della sua persona, nonché al recupero di un eventuale consenso. Qualora ogni possibile intervento del personale sanitario si mostri vano e si renda necessario l'uso della coazione fisica per vincere la particolare resistenza opposta dal paziente, subentra la specifica competenza della polizia municipale istituzionalmente chiamata a provvedere all'esecuzione del provvedimento.

 Fonte

Sull'argomento potete trovare ulteriore articolo al link di un sito a questo parallelo http://considerazioniebipolari.wordpress.com//?s=tso

Sul "Consenso informato e il trattamento sanitario obbligatorio"leggi articolo di GABRIELE MANDARELLI, ROBERTO TATARELLI, STEFANO FERRACUTI, ALBERTO SIRACUSANO -Noos 1: 2012;43-56 QUI

Il TSO è da sempre un argomento abbastanza discusso e controverso, vi suggerisco di leggere (all'interno deli Gruppi di discussione di Pol.it Psychiatry Online-Italia)  "Abolizione del TSO" che trovate a questo  link

 A questo link trovate un completo quadro sulla

• Legislazione
  psichiatrica pre Basaglia
• La svolta basagliana
• Organizzazione dell’assistenza psichiatrica
• TSO, TSV, ASO

14 Luglio 2013